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| Compagnie d'assurance désirée
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| 1) Couverture de base selon
la LAMal |
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| 2) Franchise annuelle |
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(adulte/enfant) |
| 3) Assurance complémentaire
désirée |
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| 4) Assurance dentaire |
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| 5) Médecines naturelles |
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| 6) Inclusion du risque accident |
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| 7) Quelle est votre assurance
actuelle ? |
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8) Date du début du contrat |
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(JJ.MM.AAAA) |
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| Remarques |
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